Degenerasi Makula (Age Macular Degeneration (AMD))

Defenisi

Degenerasi makula (AMD) adalah suatu kondisi medis yang biasanya mempengaruhi orang yang sudah tua (usila) dan mengakibatkan hilangnya penglihatan di tengah lapan pandang (dalam makula ) karena kerusakan pada retina. Hal ini terjadi pada bentuk "kering" dan "basah". AMD adalah penyebab utama kebutaan dan gangguan penglihatan pada usila (> 50 tahun). Degenerasi makula dapat membuat sulit atau tidak mungkin untuk membaca atau mengenali wajah, meskipun visi perifer cukup memungkinkan membantu kegiatan lain dari kehidupan sehari-hari.

Mulai dari bagian dalam mata dan akan menuju belakang, tiga lapisan utama di belakang mata adalah retina, yang berisi saraf, sedangkan koroid, yang berisi suplai darah, dan sclera, yang merupakan putih mata.

Makula adalah daerah pusat retina, yang menyediakan penglihatan sentral yang paling rinci.

Dalam bentuk (nonexudative) kering, puing-puing selular disebut drusen menumpuk antara retina dan koroid, dan retina bisa terlepas. Dalam bentuk (eksudatif) basah dimana termasuk tahap yang lebih parah, pembuluh darah tumbuh dari koroid belakang retina, dan retina juga bisa menjadi terpisah. Hal ini dapat diobati dengan koagulasi laser, dan bahkan dengan berhenti melakukan pengobatan kadang-kadang membalikkan pertumbuhan pembuluh darah.

Degenerasi makula dimulai dengan deposito karakteristik kuning ( drusen ) di makula, antara epitel pigmen retina dan bagian dasar koroid. Kebanyakan orang dengan perubahan awal (disebut sebagai maculopathy terkait usia) memiliki visi yang baik. Orang dengan drusen dapat berkembang menjadi AMD.

Risiko lebih tinggi ketika drusen yang lebih besar/luas dan banyak dan terkait dengan gangguan pada lapisan sel berpigmen bawah makula. Drusen besar dan lunak yang berkaitan dengan deposito kolesterol tinggi dapat merespon agen penurun kolesterol.

Klasifikasi

Dry AMD

Hasil dari atrofi lapisan epitel pigmen retina bawah retina, yang menyebabkan hilangannya penglihatan melalui hilangnya fotoreseptor (batang dan kerucut) di bagian tengah mata. Tidak ada pengobatan medis atau bedah yang tersedia untuk kondisi ini, namun suplemen vitamin dengan dosis tinggi, antioksidan, lutein dan zeaxanthin , telah diusulkan oleh National Eye Institute dan lain-lain untuk memperlambat perkembangan degenerasi makula kering, dan pada beberapa pasien dapat meningkatkan ketajaman visual. Untuk orang yang mebgalami peningkatan risiko AMD, asupan terkait adalah asupan beta-karoten lebih tinggi
Wet AMD
Menyebabkan kehilangan penglihatan akibat pembuluh darah mengalami pertumbuhan abnormal ( neovaskularisasi Choroidal ) di choriocapillaris, melalui membran Bruch tersebut, akhirnya menyebabkan kebocoran darah dan protein di bawah makula. Perdarahan, bocor, dan jaringan parut dari pembuluh darah pada akhirnya menyebabkan kerusakan permanen pada fotoreseptor dan kehilangan penglihatan yang cepat jika tidak ditangani. Hanya sekitar 10% dari pasien yang menderita degenerasi makula tipe basah.
Degenerasi makula tidak menyakitkan, yang dapat memungkinkan bepergian beberrapa waktu tanpa diketahui adanya serangan AMD.

Etiologi

Age/Usia : Sekitar 10% dari pasien 66-74 tahun akan memiliki temuan dari degenerasi makula. Prevalensi meningkat sampai 30% pada pasien 75 sampai 85 tahun
Riwayat keluarga : Resiko seumur hidup memungkinkan mengembangkan tahap akhir degenerasi makula adalah dengan rasio 50% untuk orang-orang yang memiliki relatif dengan degenerasi makula, versus 12% untuk orang-orang yang tidak memiliki kerabat dengan degenerasi makula. Para peneliti dari University of Southampton melaporkan telah menemukan enam mutasi dari gen SERPING1 yang berkaitan dengan AMD. Mutasi pada gen ini juga dapat menyebabkan angioedema herediter.
Macular degenerasi genn : Gen-gen untuk melengkapi sistem protein Faktor H (CFH), faktor B (CFB) dan faktor 3 (C3) yang sangat terkait dengan risiko seseorang untuk mengembangkan AMD. CFH terlibat dalam menghambat respons inflamasi dimediasi melalui C3b (dan jalur alternatif komplemen) baik dengan bertindak sebagai kofaktor untuk pembelahan C3b ke bentuk yang tidak aktif, C3bi, dan dengan melemahnya kompleks aktif yang terbentuk antara C3b dan faktor B. penanda permukaan C-reactive protein dan polyanionic seperti glycosaminoglycans biasanya meningkatkan kemampuan faktor H untuk menghambat komplemen. Namun mutasi di CFH (Tyr402His) mengurangi afinitas CFH untuk CRP dan mungkin juga mengubah kemampuan faktor H untuk mengenali glukosaminoglikan tertentu. Perubahan ini mengakibatkan menurunnya kemampuan dari CFH untuk mengatur komplemen pada permukaan penting seperti membran khusus di belakang mata dan menyebabkan respon inflamasi meningkat dalam makula. Dalam dua studi 2006, gen lain yang memiliki implikasi untuk penyakit ini, yang disebut HTRA1 (encoding protease serin disekresikan), telah diidentifikasi.
Genom mitokondria (mtDNA) pada manusia yang terkandung pada kromosom melingkar tunggal, sekitar 16.569 basepairs, dan masing-masing mitokondria berisi lima sampai 10 salinan dari kromosom mitokondria. Beberapa gen penting mtDNA terlibat dalam replikasi dan terjemahan, bersama dengan beberapa gen yang sangat penting untuk mesin yang mengubah energi metabolik menjadi ATP. Ini termasuk dehidrogenase NADH, sitokrom oksidase C, ubiquinol / sitokrom C oksidoreduktase, dan sintase ATP, serta gen untuk RNA ribosomal RNA unik dan pemindahan partikel yang diperlukan untuk menerjemahkan gen menjadi protein. Penyakit tertentu yang berhubungan dengan mutasi pada beberapa gen. Di bawah ini adalah salah satu gen yang terkena dampak dan penyakit yang timbul dari mutasi nya. Mutasi gen ATP sintase : Retinitis pigmentosa (RP) adalah disfungsi genetik terkait retina dan berhubungan dengan mutasi gen (ATP) sintase adenosin trifosfat 615,1617.
Penyakit Stargardt (degenerasi makula remaja, STGD) adalah kelainan retina resesif autosomal ditandai dengan distrofi makula remaja-onset, perubahan dari retina perifer, dan deposisi subretinal dari lipofuscin. Sebuah gen penyandi sebuah kaset ATP-mengikat transporter dipetakan pada interval 2-cM (centiMorgan) pada 1p13-p21 sebelumnya ditunjukkan oleh analisis keterkaitan untuk pelabuhan gen ini. ABCR, dinyatakan secara eksklusif dan pada tingkat tinggi dalam retina, di batang tetapi fotoreseptor tidak kerucut, seperti yang terdeteksi oleh hibridisasi in situ. Analisis mutasi dari ABCR dalam keluarga STGD mengungkapkan total 19 mutasi yang berbeda termasuk mutasi homozigot. Data ini menunjukkan bahwa ABCR adalah gen penyebab STGD / FFM.
Drusen : Studi cmsd mengindikasikan drusen serupa dalam komposisi molekuler untuk plak dan deposit lain berkaitan dengan usia penyakit seperti penyakit Alzheimer dan aterosklerosis. Sementara ada kecenderungan untuk drusen harus disalahkan atas hilangnya progresif visi, deposito drusen dapat hadir di retina tanpa kehilangan penglihatan. Beberapa pasien dengan deposito besar dari drusen memiliki ketajaman visual normal. Jika penerimaan retina normal dan transmisi gambar kadang-kadang mungkin dalam retina ketika konsentrasi tinggi drusen yang hadir, kemudian bahkan jika drusen dapat terlibat dalam hilangnya fungsi visual, harus ada minimal satu faktor lain yang menyumbang hilangnya visi.
Arg80Gly varian dari protein komplemen C3 : Dua penelitian independen yang diterbitkan dalam New England Journal of Medicine dan Nature Genetics pada tahun 2007 menunjukkan mutasi umum tertentu pada gen C3, yang merupakan protein utama dari sistem komplemen, sangat terkait dengan terjadinya AMD. Para penulis kedua makalah menganggap studi mereka untuk menggarisbawahi pengaruh dari jalur komplemen dalam patogenesis penyakit ini.
Hipertensi ( tekanan darah tinggi )
Kolesterol : kolesterol yang tinggi dapat meningkatkan risiko AM
Obesitas : obesitas perut merupakan faktor risiko, khususnya di kalangan laki-laki
Asupan lemak jumlah tinggi ; Mengkonsumsi lemak tertentu mungkin memberikan kontribusi untuk AMD, sedangkan lemak tak jenuh tunggal yang berpotensi pelindung. Secara khusus, ω-3 asam lemak dapat mengurangi risiko AMD.
Stres oksidatif : Usia terkait akumulasi rendah berat molekul, fototoksik, pro-oksidan melanin oligomer dalam lisosom dalam epitel pigmen retina mungkin sebagian bertanggung jawab untuk menurunkan tingkat pencernaan dari segmen batang fotoreseptor luar (POS) oleh RPE. Penurunan laju pencernaan POS telah terbukti berhubungan dengan lipofuscin pembentukan -. tanda klasik terkait dengan AMD
Fibulin-5 mutasi: bentuk yang jarang dari penyakit ini disebabkan oleh cacat geneic di fibulin-5, dengan cara yang dominan autosomal. Pada tahun 2004, Stone et al. melakukan screen pada 402 pasien AMD dan mengungkapkan korelasi yang signifikan secara statistik antara mutasi pada fibulin-5 dan kejadian penyakit. Selain itu, mutan titik ditemukan dalam kalsium mengikat situs domain cbEGF protein. Tidak ada dasar struktural untuk efek dari mutasi.
Ras:. Degenerasi makula lebih mungkin ditemukan di Kaukasia dibandingkan orang keturunan Afrika
Paparan sinar matahari, terutama sinar biru : Bukti bertentangan mengenai apakah paparan sinar matahari berkontribusi terhadap perkembangan degenerasi makula. Sebuah studi baru pada 446 subjek ditemukan tidak. Penelitian lain telah menunjukkan energi tinggi cahaya tampak dapat berkontribusi untuk AMD.
Merokok: Merokok tembakau meningkatkan risiko AMD oleh dua sampai tiga kali lipat dari orang yang tidak pernah merokok, dan mungkin menjadi faktor dimodifikasi paling penting dalam pencegahan. Sebuah tinjauan penelitian sebelumnya ditemukan "tinjauan literatur menegaskan hubungan yang kuat antara merokok saat ini dan AMD, merokok cenderung memiliki efek toksik pada retina.
Penghapusan CFHR3 dan CFHR1: Penghapusan komplemen faktor H-gen terkait CFHR3 dan CFHR1 melindungi terhadap AMD.

Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala dari degenerasi makula meliputi:

Drusen
Pigmen perubahan
Eksudatif : perdarahan di mata, eksudat keras, cairan subretinal / sub-RPE / intraretinal
Atrofi : baru jadi dan geografis
Ketajaman visual drastis menurun (dua tingkat atau lebih), misal: 20/20 ke 20/80.
Perimetry Preferential hyperacuity perubahan (untuk AMD basah)
Penglihatan kabur : Mereka dengan degenerasi makula nonexudative mungkin asimtomatik atau melihat kerugian bertahap penglihatan sentral, sedangkan orang-orang dengan degenerasi makula eksudatif sering memperhatikan onset yang cepat kehilangan penglihatan.
Scotomas tengah (bayangan atau daerah yang hilang dari penglihatan)
Visi yang menyimpang dalam bentuk metamorphopsia, di mana grid garis lurus muncul bergelombang dan bagian dari grid mungkin tampak kosong : Pasien sering mengalami ini ketika melihat miniblinds di rumah mereka.
Pemulihan lambat akan fungsi visual setelah terpapar cahaya terang

Degenerasi makula dengan sendirinya tidak akan menyebabkan kebutaan total. Untuk itu, hanya sejumlah kecil orang dengan gangguan penglihatan yang benar-benar buta. Dalam hampir semua kasus, beberapa penglihatan tetap. Kondisi rumit lainnya mungkin dapat menyebabkan seperti kondisi akut (stroke berat atau trauma, glaukoma yang diobati, dll), tetapi beberapa pasien makula degenerasi mengalami kehilangan penglihatan total. Daerah makula terdiri dari hanya sekitar 2,1% dari retina, dan 97,9% sisanya (bidang perifer) tetap tidak terpengaruh oleh penyakit. Menariknya, meskipun makula menyediakan seperti sebagian kecil dari bidang visual, hampir setengah dari korteks visual dikhususkan untuk pengolahan informasi makula.

Hilangnya penglihatan sentral sangat mempengaruhi fungsi visual. Hal ini cukup sulit, misalnya, untuk membaca tanpa penglihatan sentral. Hal ini dapat ditunjukkan dengan huruf cetak enam inci tinggi pada selembar kertas dan mencoba untuk mengidentifikasi sambil melihat lurus ke depan dan memegang kertas sedikit ke samping. Kebanyakan orang dengan AMD ini sulit untuk dilakukan.

Ada hilangnya sensitivitas kontras, sehingga kontur, bayangan, dan penglihatan warna kurang hidup. Hilangnya sensitivitas kontras dapat dengan cepat dan mudah diukur dengan tes sensitivitas kontras dilakukan baik di rumah atau oleh spesialis mata.

Gejala yang mirip dengan etiologi yang sangat berbeda dan perlakuan yang berbeda dapat disebabkan oleh membran epiretinal atau mengerutnya makula atau pembuluh darah bocor di mata.

Diagnosa Test

Tes awal meliputi pengukuran ketajaman penglihatan, atau ketajaman visual, dan pemeriksaan retina

Fluorescein angiography (FA) : Sebuah pewarna khusus sangat aman disebut fluorescein disuntikkan ke lengan. Kemudian, seorang ophthalmologist oftalmik atau profesional teknisi atau fotografer memotret retina. Tes ini menentukan lokasi pembuluh darah atau kerusakan pembuluh darah dan apakah atau tidak perawatan laser bisa berpotensi menguntungkan. Fluorescein angiography adalah penting untuk menentukan lokasi yang tepat dari setiap perawatan laser yang direncanakan. Yang paling penting, tes ini menentukan apakah atau tidak ada kebocoran pembuluh darah (degenerasi makula basah) yang, jika ditemukan, dapat diobati dengan laser atau suntikan.
Indocyanine hijau angiography (ICG): Tes ini menggunakan pewarna intravena yang berbeda ditambah dengan fotografi panjang gelombang inframerah untuk melihat retina. Tes dapat membantu untuk mengidentifikasi tanda-tanda dan jenis degenerasi makula basah yang tidak dapat dilihat dengan fluorescein angiography.
Tomografi koherensi optik (OCT): Ini adalah teknik pemeriksaan non-invasif yang menghasilkan gambar cross-sectional dari retina posterior in vivo. Meskipun metode ini sekarang banyak diterapkan dalam diagnosis gangguan makula berbagai perannya dalam evaluasi dan tindak lanjut dari pasien dengan usia degenerasi makula.
Microperimetry menggunakan Rodenstock scanning ophthalmoscope laser: ini digunakan untuk mengukur sensitivitas makula dan pola fiksasi.
Uji lapangan Visual atau perimetry tepatnya melacak lokasi fungsi retina hilang atau kekurangan. Ujian penting ini membutuhkan kerjasama pasien yang masuk akal dan pemahaman. Hal ini berguna dalam berbagai kondisi termasuk glaukoma, degenerasi makula, masalah saraf, dan masalah retina lainnya.

Penanganan

Obat yang disetujui untuk beberapa berbagai degenerasi makula termasuk ranibizumab dan aflibercept (untuk AMD basah).

Pengobatan untuk AMD basah
Perkembangan pembuluh darah abnormal di retina dirangsang oleh faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF). Antiangiogenics atau anti-VEGF agen dapat menyebabkan regresi dari pembuluh darah abnormal dan meningkatkan visi ketika disuntikkan langsung ke vitreous humor dari mata. Suntikan harus diulang bulanan atau dua bulan sekali. Obat antiangiogenic beberapa telah disetujui untuk digunakan dalam mata oleh US Food and Drug Administration dan badan hukum di negara-negara lain.

Anti-VEGF agent adalah bevacizumab, yang telah disetujui untuk digunakan pada kanker. Bevacizumab adalah antibodi monoklonal. Genentech, produsen, mengembangkan bevacizumab menjadi molekul yang lebih kecil, ranibizumab, untuk digunakan dalam mata, dan mendapat persetujuan FDA untuk digunakan dalam AMD basah.

Di Inggris, pedoman BAGUS yang dikeluarkan untuk pengobatan AMD basah di NHS. BAGUS yang disetujui hanya menggunakan ranibizumab untuk AMD basah di NHS di Inggris. Rumah sakit NHS Trust dan Perawatan Primer di Inggris diwajibkan untuk mengikuti pedoman NICE.

Terapi Photodynamic juga telah digunakan untuk mengobati AMD basah. Obat verteporfin diberikan intravena, cahaya dengan panjang gelombang yang benar ini kemudian diterapkan pada pembuluh darah yang abnormal.

Intervensi nondrugBeberapa bukti mendukung pengurangan risiko AMD dengan peningkatan asupan dari dua karotenoid, lutein dan zeaxanthin.

Mengkonsumsi omega-3 asam lemak ( asam docosahexaenoic dan asam eicosapentaenoic ) telah berkorelasi dengan penurunan perkembangan AMD awal, dan dalam hubungannya dengan indeks rendah glisemik makanan, dengan perkembangan mengurangi canggih AMD.

Sebuah Ulasan Cochrane Database of publikasi sampai 2012 menemukan penggunaan suplemen vitamin dan mineral sendiri atau dalam kombinasi, oleh masyarakat umum tidak berpengaruh terhadap AMD. Pada 2006, Ulasan Cochrane, efek dari vitamin dan mineral pada perlambatan AMD menemukan hasil positif terutama berasal dari uji coba tunggal yang besar di Amerika Serikat (Age-Related Eye Disease Study ), dengan pendanaan dari perawatan produk perusahaan Bausch & Lomb, yang juga diproduksi suplemen yang digunakan dalam penelitian ini, dan mempertanyakan generalisasi dari data ke populasi lain dengan status gizi yang berbeda. Review ini juga mempertanyakan bahaya kemungkinan suplemen tersebut, mengingat peningkatan risiko kanker paru pada perokok dengan intake tinggi beta-karoten, dan peningkatan risiko gagal jantung di populasi beresiko yang mengkonsumsi tingkat tinggi vitamin E suplemen. Sebuah tinjauan Cochrane Database diterbitkan pada bulan Maret 2012 tidak menemukan bukti yang cukup untuk menentukan efektivitas dan keamanan statin untuk pencegahan atau menunda perkembangan AMD.

Aptasi perangkat

Karena penglihatan tepi tidak terpengaruh, orang dengan degenerasi makula dapat belajar untuk menggunakan sisa penglihatan mereka sebagai kompensasi. Bantuan dan sumber daya yang tersedia di banyak negara dan setiap negara bagian di Amerika Serikat untuk "hidup mandiri" yang diberikan dan beberapa teknologi diperoleh dari departemen rehabilitasi.

Perangkat adaptif dapat membantu orang membaca. Ini termasuk kacamata pembesar, lensa kacamata khusus, pembaca layar komputer, dan sistem TV yang memperbesar bahan bacaan.

Sumber ;